گزارشي از خريد و فروش کلیه در ايران، علي اكبر قنبرپور

مراجعه چند روزه به درمانگاه انجمن حمايت از بيماران كليوي، به روشني آشكار مي سازد كه در ايران تعداد افرادي كه مايل به فروش كليه خود هستند چندين برابر افرادي است كه به دنبال تأمين كليه براي خود به عنوان گيرنده مي باشند

تبليغات خبرنامه گويا	[email protected]

پيوند اعضا از اوايل قرن بيستم و با پيشرفت تكنولوژي و روش هاي جراحي به ويژه در پيوند عروقي امكان پذير شد. اما موضوع مهم در اين باره سيستم شناسايي بدن بود كه سعي در دفع عضو غيرخودي داشت. بنابر اين بدن ناخواسته خود را از مزاياي عضو غيرخودي محروم مي كرد. بعد از عملي شدن تكنيكي پيوند اعضا، دانش پزشكي تمركز خود را بر شناسايي و عملي كردن تضعيف سيستم ايمني و شناسايي بدن قرار داد تا عضو غيرخودي بتواند مدت زمان بيشتري در بدن گيرنده به صورت كاركردي باقي بماند.

بشر اين كار را از طريق كشف داروهايي انجام داد كه قادر به كاهش حساسيت سيستم شناسايي و ايمني بدن نسبت به عضو غيرخودي بودند. ولي چون سيستم ايمني بدن مهم ترين نقش را در حفاظت از عوامل بيگانه و از جمله ميكروب ها و تهاجم عوامل عفوني به بدن برعهده دارد، كاهش قدرت سيستم ايمني، فرد گيرنده را در برابر تهاجم عوامل عفوني و تغييرات سرطان زا آسيب پذير مي سازد. امروزه نيز چشم اندازهاي پيوند اعضا بر همين موضوع يعني كشف داروهايي متمركز است كه ضمن عدم تضعيف سيستم ايمني بدن حساسيت كمي هم نسبت به عضو غيرخودي را فراهم مي آورد.

پيوند كليه و جايگاه آن در ايران

از اواسط قرن بيستم عمل پيوند كليه ابتدا در كشورهاي پيشرفته انجام شد و به تدريج رشد و پيشرفت كرد. در ايران نيز حدود سي سال قبل پيوند كليه به طور عملي وارد عرصه پزشكي شد.

تجربه نشان مي دهد كه كشورهاي جهان سوم و به ويژه كشورهاي نفتي توانسته اند در زمينه درمان پزشكي همانند كشورهاي پيشرفته وارد عرصه عمل شوند. به ويژه اينكه موضوع بهداشت و درمان به عنوان موضوعي براي مشروعيت بخشي به دولت ها نيز كاركرد دارد. در واقع توسعه نيافتگي اين كشورها به ويژه در عرصه توزيع عمومي خدمات بهداشتي درماني در سطح جامعه و توان تشكيلاتي ملي براي به كارگيري بهينه نيروي انساني و تكنولوژي در حال تغيير است كه خود را نشان مي دهد.

پيوند كليه در ايران پيشرفت زيادي كرده است و در واقع يكي از پيشتازان اين موضوع نه تنها در سطح منطقه كه در سطح جهان محسوب مي شود. بر اساس آمارهاي موجود پيوند كليه در ايران مقام پنجم تا هفتم را در دنيا دارد.

ايران در اين زمينه توان رقابت با پيشرفته ترين كشورهاي دنيا را دارد.

منابع پيوند كليه

براي عملي شدن پيوند كليه به سازماندهي پيشرفته و همكاري متقابل احتياج است، تا با صرف زمان و هزينه كمتر بتوان به كساني كه نياز به پيوند اعضا دارند، كمك كرد. ما، در پيوند كليه با دو وجه دهنده كليه و گيرنده عضو سر و كار داريم. در واقع در يك طرف موضوع گيرنده كليه يعني كسي قرار دارد كه كليه هاي او به علل مختلف كاركرد طبيعي خود را از دست داده است. تغييرات ايجاد شده در طول زمان و مسائلي كه در پي آن به بيمار تحميل مي شود، او و حتي تمام اعضاي خانواده اش را به تدريج به لحاظ جسمي، روحي، شغلي، مالي و خانوادگي دچار مشكل مي سازد. در يك كلمه مي توان اين فرد را از كارافتاده همه جانبه تصور كرد. به همين جهت ضروري است كه به جاي بيمه درماني كه رسم امروز ايران است اين افراد از زمان تشخيص نارسايي مزمن كليه تحت پوشش «حمايت اجتماعي كامل» قرار گيرند. تا غير از تأمين داروهاي لازم، از سوءتغذيه خود بيمار و افراد خانواده و فروپاشي بنيان هاي خانواده به علت فقر مالي پيشرونده جلوگيري شود.

در جانب ديگر قضيه، دهنده عضو قرار دارد كه قصد اهداي عضوش را دارد. اين دهنده عضو يا يك فرد زنده است كه به هر علتي مايل است كليه خود را در اختيار گيرنده قرار دهد و يا اين كه جسدي است كه به مرگ مغزي دچار شده ولي هنوز اعضاي بدنش داراي كاركردند.

افراد زنده دهنده عضو نيز خود دو دسته اند: افرادي كه از بستگان درجه اول گيرنده به حساب مي آيند كه بهترين نوع پيوند است. زيرا شباهت هايي ژنتيكي، خوني و بافتي، سازگاري ايمني بيشتري را براي كاركرد عضو غيرخودي در بدن گيرنده فراهم مي كند. در نتيجه در اين گونه موارد عمر عضو پيوند شده در مقايسه با موارد ديگر بيشتر و طولاني تر است. در اين نوع پيوند مسائل عاطفي و انساني در ايجاد زمينه براي دادن كليه نقش بسيار برجسته تري را بازي مي كند به طوري كه مي توان اين عمل را «اهداي ايثارگرانه» و عمل خيرخواهانه ناميد. نوع دوم، اهداكننده غيرفاميل است. در اين جا نيز اين كار مي تواند از روي فداكاري، داوطلبانه و با نيت كمك به هم نوع انجام شود. ولي بايستي اذعان كرد كه اهداي ايثارگرانه خالص درصد بسيار كمي را به خود اختصاص مي دهد و كفه «نيازهاي مالي» وزن و اهميت بيشتري دارند.

فروش اعضا و اقتصاد غيرقانوني

فروش اعضاي بدن از چند جنبه قابل بررسي است. در دنياي امروز عرصه جديدي به نام «اقتصاد فساد» شكل گرفته كه يكي از عمده ترين تمركزهاي آن بر فروش اعضاي بدن و تجارت غيرقانوني آن است.

در ايران هنوز اين باندها وجود ندارند. ولي «فروش داوطلبانه» عضو به صورت فردي كه در عرصه رسمي جامعه آن را«هديه ايثارگرانه» مي نامند، وجه غالب را ايفا مي كند. به عبارت ديگر چون تعداد زيادي از افراد جامعه ايران براي رفع مشكلات حاد مالي خود نمي خواهند از راه هاي غيرمشروع نيازهاي خود را برآورده كنند، به فروش اعضاي بدنشان به صورت داوطلبانه روي مي آورند. هر روزه نيز تعداد كساني كه به اين كار مبادرت مي ورزند، رو به افزايش است.

آمارها در اين باره چه مي گويند

در ايران آمار دقيقي از فروش عضو وجود ندارد. ولي از ميان حدود 120 پيوند كليه انجام گرفته در يكي از فعال ترين مراكز پيوند كليه ايران حدود 10 مورد دهنده داوطلبانه (بستگان درجه يك) يعني هشت درصد و هفت مورد دهنده نيز از جسد مرگ مغزي يعني شش درصد و بقيه موارد دهنده غيرفاميل زنده بودند كه در همه موارد انگيزه مالي تنها انگيزه اهداي كليه بوده است. چنان كه موضوع رد و بدل شدن مبلغ پولي بين دهنده و گيرنده يكي از مشكلات رايج و مسأله ساز در مراكز پيوند كليه ايران است. از طرف ديگر مراجعه چند روزه به درمانگاه انجمن حمايت از بيماران كليوي، به روشني آشكار مي سازد كه در ايران تعداد افرادي كه مايل به فروش كليه خود هستند چندين برابر افرادي است كه به دنبال تأمين كليه براي خود به عنوان گيرنده مي باشند. اين آمار به طور روزافزون در حال افزايش است. توجه به اين موضوع از اين جهت اهميت دارد كه مبلغ دريافت شده با توجه به هزينه هاي جاري و قيمت هاي موجود در سطح نيازهاي اصلي از قبيل خانه، مغازه و اتومبيل بسيار نازل است كه خود دلالت بر استيصال كشنده و ناتواني مالي بسيار شديد افراد دهنده دارد.

اما از طرف ديگر هرچند ممكن است مبلغ فروش كليه با توجه به شرايط اقتصادي و تورم فعلي كشور ما اندك باشد، ولي براي هر فرد گيرنده كه به خاطر نارسايي مزمن كليه در طول سال ها دچار ازكارافتادگي همه جانبه شده و درآمد اندكي دارد و در عين حال از داروهاي گران قيمتي استفاده مي كند. مبلغ هنگفتي است. بنابراين در اين جا با يك مسأله بسيار جدي و يك مشكل اجتماعي بسيار مهم مواجه هستيم كه متأسفانه به آن نه تنها اهميت لازم داده نشده است بلكه به هزار علت ناگفته سعي در انكار كردن آن و حتي در وارونه جلوه دادن آن تحت لواي «هديه ايثارگرانه» شده است. از طرف ديگر در كشور ما شناخت نادرستي از پيوند كليه در سطح جامعه و به ويژه در ميان افراد نيازمند به پيوند كليه و اطرافيان او وجود دارد.

پيوند كليه چون پيوند از يك عضو غيرخودي به خودي است. به هر حال در طول زمان دچار پس زدگي مي شود و اگر اين پس زدگي حاد نباشد، به طور حتم حتماً دچار پس زدگي مزمن خواهد شد. داروهاي سركوب كننده ايمني نيز حتي در صورت استفاده دقيق و مرتب آن نيز، بيشتر در جلوگيري از پس زدن حاد است كه موفق مي باشند. اما در ايران متأسفانه به علت اطلاع رساني نادرست به پيوند كليه به عنوان يك راه نجات دائمي نگاه مي شود. بنابر اين شخص نيازمند از هر راهي كه شده، سعي در انجام آن دارد.

فرم غالب پيوند كليه در ايران دهنده عضو زنده غيرفاميل است و كم كم به نام فرم ايراني پيوند كليه در دنيا شناخته مي شود كه در درون خود يك هشدار اجتماعي و يك مفهوم غيرانساني را حمل مي كند كه عمدتاً جواناني هستند كه تن به فروش عضو خود در مقابل مبلغ اندكي پول مي دهند و مجامع رسمي ما نام اين كار را هديه و ايثار مي گذارند و از قبول اين واقعيت اجتماعي طفره مي روند. البته همين قدر كه فردي به جاي پيوستن به شبكه هاي فساد، قاچاق و... در مقابل مبلغ اندكي تن به فروش كليه خود مي دهد وزني از هديه، ايثار و انسانيت را با خود حمل مي كند.

دولت از سال 76 مبلغي را به اسم هديه ايثار براي افرادي كه قصد اهداي كليه داشتند در نظر گرفت كه اين مبلغ يك ميليون تومان بود. ولي متأسفانه اين مبلغ در طول هفت سال هيچ تغييري نكرده است. بهترين كاري كه در اين زمينه مي توان انجام داد اين است كه با عادلانه، روزآمد و متناسب كردن اين مبلغ با هزينه هاي اصلي زندگي بتوان از فشاري كه به افراد محتاج كليه و كم درآمد وارد مي شود، كاست. به نظر مي رسد مناسب ترين اصلاح در اين زمينه متناسب كردن اهداي كليه با مبلغ رايج ديه رسمي كشور و تغيير سالانه آن همزمان با تغيير مبلغ ديه است.

پيوند از جسد و سامان دهي آن

برقراري شبكه و سيستم سامان دهي پيوند از جسدي كه مرگ مغزي شده موضوعي است كه امروزه در سطح جهاني پيش رفتگي در سازمان پيوند اعضا را معنا مي كند و توسعه يافتگي اجتماعي را از توسعه نيافتگي جدا مي كند.

در واقع سامان دهي موفق پيوند اعضا از مرگ مغزي ها نياز به يك سازمان اجتماعي فعال و پويا، همكار و سرشار از حس قوي انسان دوستي دارد. در يك سو و در سطح مردم، ما نياز داريم كه هر روز تعداد بيشتري از روز قبل انسان هايي را آماده كنيم كه قبل از مرگ مغزي و حتي در طول زمان زنده بودن خود مايل باشند به خاطر ديگران، از خود و اعضاي بدن خود مايه بگذارند و فداكاري كنند.

براي اين كار قبل از هر چيز ما نياز به جامعه اي داريم كه وفاق ملي، رفاه اجتماعي و رتبه يابي افراد بر اساس كار مبتني بر استعداد و بر مبناي رقابت آزاد در آن غالب و رو به توسعه باشد، از طرف ديگر به بسترسازي فرهنگي همه جانبه رسانه اي، تشكيلاتي و مذهبي نيازمنديم.

در قدم دوم نياز به دسترسي تشكيلاتي، روزانه به مردم داوطلب و انجام مقدمات و مراحل قانوني قبل از وقوع مرگ داريم. شوراهاي فعال شهر، شوراهاي محلات، شوراهاي مساجد، احزاب سنديكاها و... از ابزار عملي اين كار هستند كه در كشور ما هنوز قدم هاي اوليه نيز در اين مورد برداشته نشده است.

در قدم سوم به يك وزارت بهداشت و درمان جدي، كوشا و با قدرت اجرايي قدرتمند نياز داريم، اين كار براي فعال نمودن تشكيلاتي I.C.Uها يعني ترمينال اصلي مرگ مغزي ها، تهيه و نگهداري عضو و رساندن به موقع آن به مراكز پيوند ضروري است. اين مورد نيز از مشكلات اصلي پيوند اعضاي امروز ايران است. مركز مديريت پيوند اعضا از اقدامات ضروري است كه عملي شده و نيازمند تقويت، حمايت و سازمان دهي بيشتري است.

قدم چهارم تيم پيوند آماده به كار در هرساعتي از روز است كه در كشور ما به قدر كافي آماده، به روز و هماهنگ هستند.

تعرفه هاي پزشكي پيوند كليه در ايران

تعرفه هاي پزشكي و از جمله تعرفه هاي پيوند كليه در ايران بسيار پايين است و در واقع پيوند كليه هيچ نفع مالي براي پزشك و كادر پزشكي به همراه ندارد. تعرفه هاي پزشكي در كشورمان دچار اختلال هاي بسيار جدي است و تا زماني كه دولت در اقدامي عقلاني و برنامه ريزي شده موضوع دستمزدها را با هزينه ها به طور واقعي و هماهنگ با تغيير تورم واقعي جامعه هماهنگ نكند، مشكلات حل نخواهد شد و به قول يكي از استادان اين رشته، پيوند كليه نه نفع مالي كه تنها يك معروفيت شغلي را براي جراح آن به همراه دارد، ولي تن دادن اجباري پزشكان به تعرفه هاي موجود و روي آوردن داوطلبانه به بخش خصوصي در متن خود يك هشدار اجتماعي جدي را دربر دارد.

امروزه بيمه همگاني، كامل و همه جانبه به يكي از وظايف تغييرناپذير دولت مدرن و بخش مهمي از مشروعيت بخشي حكومت ها در برابر جهان تبديل شده و اين امر بايد در جامعه ايران نيز به تدريج پذيرفته شود. تحميل بخشي از سوبسيد درماني دولت بر دوش پزشكان و بيماران در قالب تحميل دولتي تعرفه هاي غيرعقلاني در بخش دولتي و عدم قصد در پرداخت كامل هزينه هاي درماني در بخش خصوصي از جانب نظام بيمه گري، جامعه پزشكي و بيماران نيازمند درمان را در معرفي آسيب پذيري و انحراف بسيار جدي قرار داده است.

اختلال و نابساماني در اين سيستم منجر به پديده اي به نام تولد زندگي زيرميزي در سطح جامعه پزشكي شده كه هم به اعتبار جامعه پزشكي لطمه زده و هم بسياري از بيماران را به خاطر ناتواني مالي از درمان مناسب محروم كرده است. در حالي كه اين حق جامعه پزشكي است كه متناسب با مرتبه علمي و سطح كاري كه ارائه مي دهند از دستمزد مناسبي نيز برخوردار باشد.

دکترعلي اكبر قنبرپور [email protected]