نگاهی راهبردی به بهداشت و سلامت روان در ايران امروز (بخش نخست)، حسن مکارمی

ما تلاش داريم در قالب چهار مقاله، با استفاده از داده‌های منابع داخل ايران و سازمان جهانی بهداشت اين گوشزد يونسکو را، با نگاهی راهبردی، پررنگ‌تر نشان دهيم. در مقالۀ نخست به تعاريف و روشن‌سازی حوزۀ بررسی می‌پردازيم، در سه نوشتۀ بعدی به نظام بهداشت و سلامت روانی، به افسردگی و اعتياد و بی‌تفاوتی اجتماعی در ايران، و در نهايت به بررسی نقش عوامل فرهنگی ـ سياسی- اجتماعی و زيست محيطی خواهيم پرداخت

تبليغات خبرنامه گويا	[email protected]

بخش نخست: تعاريف و روشن سازی حوزۀ بررسی سلامت روان و غفلت همگانی

آنچه از آمار و داده های وزارت بهداشت، سازمان بهزيستی و مسؤلين بيمه های درمانی، و نيز مقالاتی که در نشريه های داخل ايران درج می شود و يا از مقالات تحليلی دانشگاهيان، در مورد سلامت روان مردم ايران مستفاد می شود، تابلوی بسيار سياهی است از سلامت روان اين مردم و اجتماع و امکانات بهداشتی و روانی موجود. در اين راستا، آنچه که از برنامه ها، طرحها و بودجه بنديهای رايج در اين دو زمينه از سوی مسؤلين بيان می شود و انعکاس اين تابلو در ذهن فعالين اجتماعی امروز ايران، يادآور مفهوم «غفلت همگانی» است. و درست در همين روزهاست که به همت يونسکو چهارمين کنفرانس علمی سالانۀ سلامت روان و رسانه بر محور چالشهای سلامت روان و غفلت همگانی در انستيتو روانپزشکی تهران برگزار می شود. شايد کارشناسان يونسکو با انتخاب اين نام به «زبان بيزبانی» بروز و وجود اين فاجعه را به ما گوشزد می کنند.

ما تلاش داريم در قالب چهار مقاله، با استفاده از داده های منابع داخل ايران و سازمان جهانی بهداشت اين گوشزد يونسکو را، با نگاهی راهبردی، پررنگ تر نشان دهيم. در مقالۀ نخست به تعاريف و روشن سازی حوزۀ بررسی می پردازيم، در سه نوشتۀ بعدی به نظام بهداشت و سلامت روانی، به افسردگی و اعتياد و بيتفاوتی اجتماعی در ايران، و در نهايت به بررسی نقش عوامل فرهنگی ـ سياسی- اجتماعی و زيست محيطی خواهيم پرداخت.

چرا از «غفلت همگانی» حرف می زنيم؟ چرا بهداشت و سلامت روان در ايران امروز فاجعه است و چرا از بيان و يافتن راه حل اين درد بزرگ غافليم؟ به چند گفتۀ دست اندرکاران امروز در جامعۀ ايران بپردازيم و با هم چند فراز از سند (برنامۀ جامع ارتقاء سلامت روان کشور ۱۳۹۴-۱۳۹۰) را مرور کنيم۱: «بر اساس مطالعۀ به عمل آمده در ابتدای دهۀ ۱۳۸۰ اختلالات روانی، از نظر ميزان بيماريها، پس از حوادث، در کشور رتبۀ دوم را به خود اختصاص داده. مجموعۀ برنامه های سلامت روان در دو دهۀ گذشته در بهترين شرايط پوشش معادل جمعيت روستائيان را داشته است و عموماً شهرها از اين خدمات محروم مانده اند.». در قسمت ديگری می خوانيم: «ديدگاه خبرگان و ذينفعان، روند اين بيماريها رو به فزونی بوده است و مداخلات قبلی و فعلی پوشش و اثربخشی کافی نداشته و اقدام عاجلی را می طلبد. در جمعبندی از تحليل نظام سلامت روان به روش اصلی زير نتيجه گيری می شود: محيط درونی نظام سلامت روان، توليت، منابع و ارائۀ خدمات در اغلب موارد در موقعيت ضعف است. محيط بيرونی برای دستيابی نظام سلامت روان به اهداف خود، هم در محيط نزديک و هم دور در شرايط تهديد قرار دارد. تحليل اولیۀ برنامه های سلامت روان، مشخص می کند که از حدود ٢٣ برنامۀ ارتقاء سلامت روان فقط پنج برنامه کشوری است و اغلب برنامه ها در مرحلۀ پايلوت يا مطالعه و تدوين قرار دارد و هنوز برای استقرار در کل کشور ارزشيابی و تصميم گيری نشده است. با اينکه در قانون برنامۀ چهارم و سوم توسعه بر کاهش بار بيماريهايی روانی تأکيد شده است اما محقق نشدن هدف قانونگذار را ابتدائاً بايد در ارادۀ سياسی مجريان در اجرا و قانونگذاران در نظارت جستجو کرد، ضمن اينکه بر اساس آسيب شناسی برنامه های توسعۀ پنج ساله در کشور مشخص شده است که عملياتی شدن برنامه ها وتصميمات ملی به طور کلی نيازمند ارتقاء سواد "استقرار و عملياتی کردن برنامه ها و سياستها" در مجريان است.»

در اين بخش به خوبی مشاهده می شود که دست اندرکاران کاملاً به شرايط بهدشت روان امروز ايران آشنا هستند. از اين آشکارتر نمی توان به وخامت وضع و ناتوانی در روبرويی با آن سخن گفت. بيماريهای روانی در ايران امروز بگونه ای مستقيم بيست و هشت درصد سهم از دست دادن روزهای مفيد کاری را به خود اختصاص می دهند۲. می بينيم که اخلالات روانی دومين عامل پس از حوادث است و کارشناسان، طبق سند رسمی، محيط درونی و بيرونی را ضعيف و در خطر تهديد می دانند. از هر چهار طرح تنها يک طرح به مرحلۀ اجرا گذاشته شده است بدون آنکه نتايج اين طرحها را بدانيم و از همه مهمتر بررسی همين سند ما را متوجه می سازد که اراده و خواست سياسی در اين مورد وجود ندارد، ناظران بی توجهند و عوامل اجرايی فاقد دانش مديريت طرحها هستند.

از طرفی سخنگوی کميسيون بهداشت و درمان مجلس می گويد۳: «سهم سلامت ايران در بين ۱۹۰ کشور دنيا رتبۀ ۱۱۷ است... در بسياری از شاخصهای بهداشتی از کشورهای منطقه عقبتر هستيم... نگاه حاکميت در حوزۀ سلامت بايد از اولويت برخوردار باشد، اما جزو اولويت هشتم قرار دارد. در حالی که بيشتر کشورهای توسعه يافته حوزۀ سلامت و بهداشت را اولويت دوم و سوم خود قرار داده‌‌اند.»

يکی ديگر از دست اندرکاران می گويد۴: «از سوی ديگر در حاليکه در برخی از کشورهای پيشرفتۀ دنيا بين۱۰-۵ درصد و در برخی ديگر بين ۱۵-۱۰درصد از بودجۀ سلامت به بحث سلامت ‌روان اختصاص دارد اما بنابراظهارات دکتر حاجبی در آخرين بررسی چند سال قبل، اين عدد برای کشور حدود سه درصد بوده است.»

بهداشت روان، چون ديگر ويژگيهای هر جامعه ای، دارای اهداف و شاخصهای اندازه گيری رسيدن به اين اهداف است. اين اهداف و شاخصهای آنها در سطح جهانی شناخته شده اند. برای دستيابی به آمار و داده هايی که بتواند تغييرات، رشد يا کاهش هر شاخص را بنماياند، نيازمند فضايی شفاف، علمی و آزاد هستيم. داده ها و آمار مناسب و علمی بايد از خصيصه های زير بر خوردار باشند: محتوای داده ها بايد دقيقاً تعريف شده و قابل فهم و طبيعتاً قابل اندازه گيری باشند، مثل خط فقر، ميزان باسوادی، و سلامت روانی جامعه. تهيه و توزيع آمار توسط منابع معتبر و قابل قبول صورت گرفته باشد، و قابليت بررسی متحرک آمار در زمان و مکان ممکن باشد. به عبارت ديگر بايد مبانی مقايسۀ اطلاعاتی در طول زمان در يک جامعه با مقايسۀ آمار جوامع ديگر مقدور باشد، شرايط و حوزۀ جمع آوری داده ها روشن باشد. بطور مثال ميانگين سن ازدواج در يک کشور، اگر آنرا با توجه به شرايط متفاوت شهر و روستا يا نسبت به محيطهای فرهنگی و نظامهای توليدی گوناگون نسنجيم، نمی تواند به عنوان يک دادۀ معتبر و مطلق قابل اعتماد باشد. و در نهايت، آمار و داده ها هنگامی قابليت تفسير و تعبير می يابند که بتوان آنها را نسبت به شرايط ممکن جامعه سنجيد.

مثلاً در شرايط دانش و فن آوری قرن بيست و يکم، برای جامعۀ هفتاد و پنج ميليونی ايران با در آمد نفت و گاز بيسابقه (در هفت سال آغازين دولت نهم و دهم، درآمد نفت و گاز ايران، با ارزش ثابت ريالی، معادل نيمی از کل درآمد نفت و گاز از ابتدای بهره برداری از اين معادن در ايران بوده است۵). معمولاً سطح کلی بهداشت و درمان مورد انتظار به نام سطح شاخصهای ايده ال - ممکن ناميده می شود. لذا شاخصها نيز با شرايط ممکن بايد سنجيده شوند. به عبارت ديگر برای درک مناسب وضع يک جامعه، بايد شاخصهای مربوط را در مقطع زمانی، هم بطور عمودی، منظور در مقايسه با گذشته است، و هم بطور افقی، منظور مقايسه با ديگر جوامع است، و هم نسبت به نيروی درونی و ممکن جامعه و محيط و پيرامون سنجيد.

جدا از اخبار و اطلاعاتی که در صفحۀ حوادث يا در فيلمهای مستند، رمانها، و گفتگوهای روزمره از موقعيت بهداشت روانی ايران به گوش می رسد، گاهی نيز وزارت بهداشت آمارهايی را منتشر می کند که در برخی مواقع مورد تجزيه و تحليل روزنامه نگاران يا کارشناسان در داخل قرار می گيرد. اما بطورکلی، حساسيت رسانه ها و خوانندگان اين رسانه ها به نقد و بررسی و مقايسۀ اين آمارها، بويژه در زمينۀ بهداشت روانی زياد نيست، اگر چه بهداشت روانی آيينه ای از امروز و فردای يک جامعه است.

در اين نوشته تلاش می کنيم تا چند هدف و شاخص بهداشت روانی، مثل اقدام به خودکشی، اعتياد ناشی از افسردگی بمثابه آسيب روانی، ميزان طلاق و ازدواج، حضور شادی، وابستگی به کار و مسؤليت پذيری شهروندان را از خلال داده های موجود بررسی کنيم. خواهيم ديد که در ايران عزيز امروز ما، مهمترين آسيب روانی با اثرات مستقيم و غيرمستقيم آن، همچون اعتياد، خودکشی، کم کاری، بی اعتنايی به جامعۀ مدنی، کمبود و ضعف شعر و ادبيات، همان افسردگی است. در حال حاضر ميزان افسردگی در ايران سه برابر متوسط افسردگی در جهان است. تحليل و بررسی ما از حضور چنين نرخ بالايی از اين بيماری، از ريشه های عمومی افسردگی، چون مشکلات اقتصادی، بی اعتمادی به آينده و فقدان چشم اندازی برای آن، بيکاری، عوامل بسيارعمده و بهم وابسته است. در درجۀ نخست افسردگی تاريخی، به ويژه پانصد سالۀ اخير است که بسيار اهميت دارد و امروزه نيز فضای فرهنگی بستۀ فعلی با ارزشهای تحميلی حوزوی و معممين سی و پنج سالۀ اخير به رواج اين بيماری کمک می کند. مشکل اساسی افسردگی تاريخی اينست که به يک ارزش تبديل می شود، عزاداری و مرگ و شهادت ارزش می شود حتی در روحیۀ روشنفکران و حتی در شعرنو و ادبيات نيز اين افسردگی حضور می يابد. البته اعتراض، برای مقاومت نيز همين افسردگی حاکم است، نه تنها برای مذهبيون بلکه برای انقلابيون و مبارزين و آزاديخواهان.

بد نيست در اينجا به ريشۀ تاريخی فرهنگی افسردگی در ايران نيز اشاره کنم. من مفهوم (زخم تاريخی) را به "سوراج پراساد نايپُل" بويژه کتاب «تا انتهای ايمان»۶ او مديونم. آنچه در روانکاوی بالينی، زخم روانی يا ضربۀ روانی (Traumatisme از ريشۀ لغت يونانی Trauma زخم) ناميده شده است، بگونه‌ای دربارۀ خاطرۀ قومی- تاريخی مردمی که در يک فرهنگ ريشه دارند، می ‌تواند به‌کار گرفته شود. زخم روانی حادثه‌ای است ناخوشايند که ريشه‌های خود را در ناخودآگاه می‌کارد و مقدمات دشواريها و ناهنجاريها و نابسامانيهای روانی را فراهم می‌کند. گرچه ساختار ناخودآگاه در همان کودکی شکل کلی خود را گرفته است، ليک زخم‌روانی می‌تواند در استحکام و کارکرد ناخودآگاه زهر خود را بريزد. در روند روانکاوی، فرد با به يادآوری و دوباره‌سازی ريشه‌های مولد زخم‌های روانی، بتدريج گرۀ بافته بر پيرامون زخم را می‌گشايد. بازگويی حادثه، گفتگو پيرامون آن، تکرار و دوباره‌سازی صحنه‌های مربوط به حادثه، همگی در گشايش گرۀ زخم‌روانی کارسازند. بيهوده نيست که در زندگی هرروزه آدميان به شکل طبيعی، حادثه‌های ناگوار را بارها و بارها باز می‌گويند، هر بار به زبانی و هر بار از زاويه‌ای آنها را می‌شکافند. و درست به همين دليل است که در سوگواری در فاصله‌های مشخص سه روز، يک هفته، يک ماه، چهل روز، چهار ماه و ده روز و يک سال، کسانی که عزيزی را از دست داده اند به دور هم گرد می‌آيند تا از فقدان آن عزيز سخن بگويند. فاصله‌های زمانی اين گردهماييها به تدريج طولانی‌تر می‌شود تا بتدريج زخم کهنه گردد.

زخمهای تاريخی، فرهنگی بر پيکرۀ فرهنگی يک مردم نيز چنين می‌کنند. تنها چاره، بازگويی و گشايش اين زخمهاست. اين زخمها با خود و در دل فرهنگ و زبان حمل می‌شوند. آنچه به فرهنگ مردم ايران زمين باز می‌گردد، شکافتن ريشه‌های زخمهای قومی و فرهنگی، عريان‌سازی آنها، شکافتن و کاووش در آنها و بازيابی اثرات اين زخمها به شناخت فرهنگی ما از ما، ياری سترگی می‌رساند. حمله های ويرانگر اسکندر، اعراب و مغول، با شدت بيسابقه، جدای از قلع و قمع و ويرانيها، ريشه های آداب و رسوم و باورها و زندگی روزمرۀ ما را تخريب کردند، بخصوص حملۀ اعراب که از نظر تأثيرگذاری بر فرهنگ و رسوم، از همه عميقترو ويرانگرتر بوده است. نايپل بر اين باور است که در همگی جوامع مسلمان شده، در نتيجۀ حمله های نظامی اين زخم تاريخی مشاهده می شود.

بی مناسبت نيست که در انتهای اين بخش، متنِ فارسی «داروی خرسندی» را با هم بخوانيم. متنی است کوتاه به نام داروی خرسندی که از آن به داروی قناعت نيز ياد کرده‌اند، با ترجمۀ خانم سيما سلطانی از زبان پهلوی:

«زمان استفاده از داروی خرسندی، زمانی است که داروهای ديگر، چارۀ درد نباشند، يا اگر چاره باشند، دشوار باشند و ديرياب، و ندانی که بيمار از آن درمان، جان سالم به در می برد يا نه. که برخی درمانها، خود از درد بدترند، که تلخی آنها، سالها و سالها در جان و تن بنشيند و از آن رهايی نه. و برخی درمانها هستند که مناسبند اما نه برای تو، پيوندی با جان و تن و آفتاب تو ندارند. درمانند، شايد برای همسايه. و درد اگر چنان باشد که بخورد تا مغز استخوان را، و بگيرد همۀ تن و روان را، وقت است که داروی خرسندی را بيازماييم.
يک دانگِ سنگ: شناخت خرسندی، يک دانگِ سنگ: اين نکنم، پس چه کنم؟ يک دانگِ سنگ: شايد بهتر شود. يک دانگِ سنگ: از اين بدتر که نمی شود. يک دانگِ سنگ: ناخرسندی بر سختیِ کار می‌افزايد و خرسندی از سختیِ آن می‌کاهد. يک دانگِ سنگ: خرسند بودن آسانتر است. يک دانگِ سنگ: ناخرسند ماندن، کار دشوارتری است .گياهان را، هر هفت دانگِ آنها را، در هاونِ شکيبايی بريزيد. هاونی را می‌گويم که از مادرِ هزار مادران به ميراث مانده است. از همين است که هزاران بوی نهفته در خود دارد. بوی دردهايی که هزار سال از عمرشان می‌گذرد، بوی تاختِ اسبها، بوی گرسنگی و بوی سالهای خوبِ همدلی تا بوی اميد، بوی مهر، بوی استقامت. اين هاون از جنس سنگ است، سنگِ شکيبايی. و نشود که هاون در خانه نباشد. خانه، بی‌هاونِ صبوری، خانه نيست. بگرد پستو را، انباری را، دالان را، گوشۀ باغچه را، گشتنی به شکيبايی، گشتنی به خوردنِ تلخ و گفتنِ شيرين، تا هاون را بيابی. هفت دانگِ گياهان، جز به دسته‌هاونِ نيايش کوبيده نگردند. نيايشی در نورِ آتش و در ستايش خداوندگار. آنچنان که افتد و دانی. داروها که کوفته شد، آن را از الکِ پرنيانِ هوشياری بايد گذراند. که حرير و خِرَد، زبانِ يکدگر بدانند. اين دارويی سودمند برای تن و روان است».

در مقالات آينده خواهيم ديد که چرا می بايست داروی خرسندی را دوباره برای ساکنان ايران عزيز بيابيم. در مقالۀ آينده به «نظام بهداشت، عملکرد وزارت بهداشت و سلامت روانی در ايران» خواهيم پرداخت.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
۱- : http://mboh.umsha.ac.ir/uploads/sanad%20siyast%20ravan.pdf
۲- : http://www.bpdanesh.ir/detailnews.asp?id=6405
۳- : http://www.tabnak.ir/fa/news/369947/%D8%B1%D8%AA%D8%A8%D9%87-117-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D8%AF%D9%86%DB%8C%D8%A7
۴- : http://hamshahrionline.ir/details/246925
۵- : بر اساس آمارهای منتشر شده در هفت سال ابتدايی دولت نهم و دهم بيش از ۵۳۱ ميليارد دلار درآمد حاصل از فروش نفت به کشور وارد شده در حالی که کل درآمد ايران در ۱۰۰ سال گذشته از محل فروش نفت حدود يک هزار و ۱۲۰ ميليارد دلار است. به عبارت ديگر محمود احمدی نژاد وارث بيش از نيمی از کل درآمد نفتی کشور بود.
http://www.afkarnews.ir/vdcaean6a49nyo1.k5k4.html
۶- : نايپل نويسندۀ هندی‌الاصل است که از سالهای ۱۹۵۰ در انگليس زندگی می‌کند. در سال‌ ۱۹۷۹ برای اولين بار به مدت هفت ماه به کشورهای مالزی، اندونزی، پاکستان و ايران رفت و شرح مسافرت خود را در کتابی نوشت. در سالهای ۱۹۹۱-۱۹۹۰ به مدت شش ماه سفرش را تکرار می‌کند و اينبار بيشتر بر گفتگوهايش با مردم کوچه و بازار تأکيد می‌ورزد تا بتواند بهتر «روان‌نژندی مردمی که به زور به مذهب ديگر برگردانده شده‌اند، درک کند» و خلاصه را در کتاب انتهای ايمان می‌آورد.
نقل از نشریۀ: Liberation, Jeudi 17 Mai 1998
NAIPAUL Suraiprasad: Jusqu’au bout de la foi, traduit de l'anglais par Philippe Delmare, Plon.