بیمار و پزشک هر دو ناراضی از بیمه‌ها

نایب رئیس شورای عالی نظام پزشکی معتقد است وضعیت فعلی بیمه های پایه و تکمیلی در کشور، باعث شده که بیمار و پزشک هر دو از شرایط موجود ناراضی باشند.

دکتر محمدرضا نوروزی مدیرعامل صندوق تعاون و رفاه سازمان نظام پزشکی در گفتگو با خبرنگار مهر، مشکلات پیش روی حوزه سلامت در بخش خصوصی را مورد اشاره و تجزیه و تحلیل قرار داده است. او معتقد است که رابطه مالی بین بیمار و پزشک، باعث شده تا هیچ کدام از دریافت کننده و ارائه دهنده خدمت از شرایط موجود رضایت نداشته باشند.

* در ابتدا بفرمایید هدف از ارائه خدمات بهداشتی و درمانی چیست؟

** دکتر نوروزی: هدف از ارائه خدمات بهداشتی درمانی این است که یک خدماتی به بیمار ارائه شود و آن بیمار علاوه بر بهبودی جسمی و روحی که پیدا می‌کند از این خدمات راضی باشد. بخشی از این نارضایتی به مقوله اقتصادی برمی‌گردد و بخشی هم به تبحر پزشک، صبر بیمار، انتخاب درست رفتار صحیح، اخلاق پزشکی و... برمی گردد. ولی یک بخش مهم که به هر حال دغدغه فکری همه است، موضوع هزینه‌های درمان است. به ظاهر دو طرف در جریان این موضوع هستند که یکی بیمار است و طرف دیگرارائه دهنده خدمت که می‌تواند پزشک، بیمارستان، آزمایشگاه، فیزیوتراپی، آزمایشگاه و... باشد.

* مردم از خدماتی که می گیرند، رضایت دارند؟

** وقتی یک کار درمانی انجام می‌شود این 2 بخش باید از کارشان راضی باشند اصل موضوع رضایت بیماران است که حتما باید به دست بیاید اما اکثر بیماران از پرداخت هزینه‌ ناراضی هستند اصل موضوعی که بیمار همیشه به آن تاکید می‌کند این است که "پولی که از ما دریافت شده زیاد بوده است" بدون اینکه اطلاع کافی داشته باشد که چقدر برای درمانش هزینه شده است و پیش زمینه‌ای هم برای خودش دارد که تحت پوشش بیمه است و می گوید "در تمام طول عمرم هر ماه بابت بیمه پایه پولی پرداخت کرده‌ام و ماهانه مبلغی هم بابت بیمه تکمیلی داده ام" پس انتظار دارد که هزینه‌های درمانش به طور کامل پرداخت شود.

از طرف دیگر می‌بینیم که ارائه دهندگان خدمت هم بسیار ناراضی هستند اگر چه ممکن است که خدمات شان را به خوبی ارائه دهند به هر حال از باب رفتارهای انسانی و اخلاق پزشکی، مسایل مالی نمی‌‌تواند مانع از ارائه خدمات بشود ولی به هر حال از اینکه هزینه‌هایی که پوشش داده‌اند جبران نمی‌شود یا ارزش واقعی خدمت به کسی که خدمت را ارائه داده ‌است پرداخت نمی‌شود وقتی برمی‌گردیم به هزینه‌های واقعی خدمت می‌بینیم در جاهایی که ارائه خدمت داده می‌شود مثل بیمارستانها می‌بینیم که با تغییرات وضعیت اقتصادی رشد واقعی تغییرات در طول 30 سال اخیر در درمان معادل با رشد تورمی که در جامعه رخ داده، نبوده است. خدمتها در سطح جامعه یکسان افزایش پیدا نکرده است ما نمی‌توانیم گروههای ارائه دهنده‌ خدمت را فارغ از جامعه ببینیم. واقعیت این است که ارزش خدمت در جامعه ما در گروههای درمان به میزان واقعی خودش افزایش پیدا نکرده است.

* منظور از "میزان واقعی" چیست؟

** روشهایی که برای تعیین ارزش یک خدمت وجود دارد، بر چند موضوع استوار است. در گروههای درمان اکثرا از روش تعیین قیمت صحبت شده است. گرچه به همت برخی سیاستگذران مثل سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت در سالهای اخیر این اتفاق کمی حادث شده که ما حرکت به طرف تعیین قیمتهای نزدیک به واقعیت را مشاهده می‌کنیم اما این کار به آن معنایی که برای دیگر بخشها در جامعه اتفاق افتاده در بخش درمان رخ نداده است. منظور این است که الان در واقع ارائه ‌دهندگان بزرگ خدمت مثل بیمارستانها مجبور هستند که نیازهای خودشان را از بازار و با توجه به تورم موجود تهیه کنند ولی نتوانسته‌اند درآمدهایشان را با تورم و افزایش قیمت 30 ساله‌ اخیر افزایش بدهند به خاطر اینکه قیمت گذاری جلوی آنها را گرفته است یعنی مثلا تخت روز بیمارستان درست است که شده مثلا شبی 150 هزار تومان ولی شاید عدد واقعی در این زمینه 500 هزار تومان باشد.

* یعنی مکانیزم تعیین قیمت درست کار نکرده است؟

** برای تعیین قیمت باید مکانیزمی باشد که قانون پیش بینی کرده و گفته تعیین یک قیمت عبارت است از قیمت تمام شده به علاوه سود سرمایه به علاوه استهلاک که در قالب تعرفه تعریف شده است. در وسایل پزشکی بین 5 تا 7 سال استهلاک در نظر گرفته می شود یعنی اگر یک وسیله 100 هزار تومان خریداری شده است باید تمام قیمت آن طی 5 تا 7 سال برگردانده شده و دستگاه از رده خارج شود. روش دیگری هم هست که مقایسه با جوامع مشابه است به این معنا که در منطقه کشورهایی که همسان هستند مقایسه شده و قیمتها تعیین شود. راه دیگر هم این است که معادل ارزش خدمات ارائه شده در گروه پزشکی را در سایر مشاغل به دست آورده و معادل کنند. اینها را اگر کنار هم بگذاریم عدد به دست ‌آمده عدد زیاد و فاصله‌داری خواهد شد یعنی اگر با کشور کویت یا پاکستان مقایسه کنید می‌بینید که نه تعرفه نیروی انسانی واقعی است نه تعرفه ارائه خدمت واقعی است. بنابراین ارائه دهنده خدمات درمانی همیشه ناراضی است.

* درآمد پزشکان هم شامل همین مشکلات خواهد شد؟

** همین ماجرا را بیاورید در قالب تعرفه‌ پزشک. یعنی درآمدی که باید در کارش برایش حاصل بشود، هر پزشک باید یک مطب و تجهیزات مورد نیاز را خریداری کند یا سهام یک بیمارستان را بخرد البته بازهم من تاکید می‌کنم که هنوز وضعیت پزشکان ما نسبت به متوسط جامعه بهتر است ولی این معادله یک شیب رو به پایین را طی می‌کند یعنی وضعیت پزشکان ما از نظر مالی به سمت پایین در حرکت است یک زمانی پزشکان در دهکهای 9 و 10 بودند که الان دارند به دهکهای پایین تر می‌رسد. وقتی بیماران به مراکز خصوصی درمان مراجعه می‌کنند هزینه‌ها را بر اساس آنچه مراکز خصوصی تصمیم می گیرند پرداخت می‌کنند و دولت هیچ ارتباطی ندارد با وجود اینکه بیماران هزینه‌های درخواستی را تمام و کمال پرداخت می‌کنند بازهم بیمارستانهای خصوصی از کارشان رضایت ندارند.

این مراکز نمی‌توانند پول کافی را بر اساس قیمت واقعی از بیماران دریافت کنند. عرف معمول این است که یک رقمهایی از سوی نهادهایی مثل سازمان نظام پزشکی و دولت تعیین شده که هیچ بیمارستانی نمی‌تواند رقمهایی بالاتر از این عددهای اعلام شده از بیمارش دریافت کند پس گردانندگان بیمارستانهای خصوصی ناچارند با استفاده از هر ترفندی هزینه‌هایشان را جبران کنند مثلا از هزینه‌ همراه جبران کند مثلا از اتاق VIP استفاده کند.

* یعنی همه‌ بیمارستانها از تعرفه‌های تعیین شده پیروی می‌کنند؟

** من معتقدم که بیمارستانهای خصوصی در آیتمهای تعریف شده از تعرفه پیروی می‌کنند. یعنی پولی که بیمار پرداخت می‌کند و فکر می‌کند که خیلی هم زیاد است در واقع از جاهای دیگری در حال جبران هزینه است که خطا هم محسوب نمی‌شود. اینها هر کدام تعریف شده است کسی نمی‌تواند در لیست هزینه‌ها چیزی را به بیمار ابلاغ کند مگر اینکه مجوز قانونی داشته باشد. در حال حاضر ما اصلا در تعرفه واقعی حرکت نمی‌کنیم وقتی قیمت شیر، گوشت، آب و برق و تجهیزات پزشکی را واقعی می بینیم آن وقت متوجه خواهیم شد که این قیمتهایی که بیمارستانهای خصوصی می‌گیرند بسیار کمتر از قیمت واقعی خدماتی است که ارائه می‌دهند. شما اگر بخواهید بیمارستان را سرپا نگهدارید هر 5-4 سال وسایل را نو کنید و بیمارستان را تعمیر کنید و سود کسانی که در بیمارستان سرمایه‌گذاری کرده‌اند را پرداخت کنید، باید عددهایی دریافت کنید که بسیار بیشتر است.

* بیمارستانهای خصوصی مایلند که هزینه‌های بیشتری از بیمارانشان دریافت کنند؟

** وزارت بهداشت الان به بیمارستانهای خصوصی پیشنهاد داده که اگر مایل هستند هزینه‌ "تخت روز" را افزایش دهند اما بیمارستانها مایل نیستند این کار را بکنند چون بیم آن دارند که مراجعه کنندگان شان را از دست بدهند.

* چرا دولت به کنترل بازار درمان اصرار دارد

** چون دولتمردان در سراسر دنیا معتقدند که درمان از شرایط سیاستگذاری است و بین سیاستمدارها یک بحث عمیقی هست که درمان و بهداشت حاکمیتی محسوب می‌شود و باید دائما از سوی دولت مورد اعمال نظر قرار بگیرد. در مقابل عده‌ای هم معتقدند که سیستم باید بر اساس عرضه و تقاضا خودش را تنظیم کند و اصلا تعیین تعرفه معنی ندارد در خیلی از مناطق دنیا بهداشت و درمان امر حاکمیتی به حساب می‌آید و دولت به گروههای درمانگر اعلام می‌کند که از یک مبلغی بیشتر حق ندارند از بیمار دریافت کنند و در عوض دولت با پرداخت هزینه‌ها خسارت این گروه را جبران خواهد کرد .

* فکر می‌کنید اگر این رقمها واقعی باشد مشکلات حل می شود؟

** اگر واقعی بشود مشکل این است که مردم به عنوان گیرنده خدمت از عهده‌ پرداخت هزینه‌ها برنمی‌آید. یکی از دلایلی که بیمارستانهای خصوصی قیمتها را بالا نمی‌برند این است که می‌دانند این جمعیت مراجعه کننده توانایی پرداخت بهایی بیش از این را ندارند. بنابراین بخش خصوصی درمان این ریسک را نمی پذیرد در واقع آینده بخش خصوصی دچار مشکل خواهد شد. ما بیمارستانهایی داشتیم که قیمتهایشان را افزایش دادند عدد واقعی اعلام کردند و هیچ مشتری نداشتند وعملا ورشکست شدند. در واقع، خدمت را با قیمت کم ارائه می‌دهد ولی از اوضاع ناراضی است.

* وقتی بخش خصوصی قیمت را پایین نگه می‌دارد چه اتفاقی برای بیماران می افتد؟

** در این شرایط کیفیت ارائه خدمات کاهش پیدا می‌کند عرف معمول این است که پزشکان متخصص بین یک تا دو بیمار را در هر ساعت ویزیت کنند پس وقت را کاهش می‌دهد و نارضایتی در بیماران ایجاد می‌شود که فکر می‌کنند به اندازه کافی فرصت ندارند. بیمارستانها هم مجبورند برای جبران هزینه‌ها تعداد پرستارانشان را کاهش می دهند یا تعداد تخت در اتاقها را افزایش می‌دهند در واقع مجبور می‌شوند این کارها را انجام بدهند. گیرنده‌ی خدمت می‌گوید من رفتم پول دادم ولی خدمت خوبی دریافت نکردم و این زیر و بم‌ها را نمی‌شود برای مردم توضیح داد.

* نقش بیمه‌ها در این میان چگونه خواهد بود؟

** وقتی قیمت غیر واقعی است بیمه‌ها با دریافت کنندگان و ارائه دهندگان خدمت رو راست نیستند. یعنی، بیمه‌ای که قرار است افراد را تحت پوشش قرار دهد دوست دارد با منابع کمتر و سود بیشتر این کار را انجام بدهد پس با بیمارستانها چانه ‌زنی می‌کند و تلاش می‌کند تا همان قیمتهای غیر واقعی را هم کاهش بدهد. البته در دنیا عرف است که بیمه‌ها چون تعداد بیماران زیادی به مراکز معرفی می‌کنند باید عدد را کمتر در نظر بگیرند ولی فاجعه وقتی شروع می‌شود که این عدد هم واقعی نباشد.

بیمه یک بنگاه اقتصادی است، یعنی تجارت می‌کند. برای همین هر چی بتواند از این بگیرد و به بخش درمان ندهد برنده است. اما اینجا یک سئوال مطرح است که آیا عددی که به عنوان حق بیمه پرداخت می‌شود عدد واقعی است؟ من معتقدم که این عدد بسیار پایین است. در تمام دنیا رسم بر این است که اگر سلامت بخش حاکمیتی است پس باید دولت برای این بخش هزینه کند و نظارت و کنترل هم انجام می‌شود هزینه‌ درمان که نباید از جیب سرمایه‌گذار و پزشک پرداخت بشود. قرار نیست که هزینه سلامت و درمان از جیب مردم پرداخت بشود این‌ مفهومی است که در تمام دنیا در بخش اولویتهای یک کشور در نظر گرفته می‌شود در تمام کشورهای پیشرفته‌ دنیا سلامت جزو اولویتهای یک تا سه کشور است و بر اساس اولویت‌بندی شده بودجه به این امر تخصیص داده می‌شود. البته پولها را به بیمه‌ها پرداخت می‌کند تا سطح سلامت گسترش پیدا کند.

* این پولها در بیمه‌های پایه هزینه می‌شود؟

** بله. اصل بر ارائه خدمات از سوی بیمه‌های پایه است اگر بیمه‌های پایه‌ ما به درستی هزینه کنند بخش عمده‌ مشکلات حل می‌شود اما شرط اصلی این است که بیمه‌های پایه هزینه‌ها را به صورت واقعی محاسبه و پرداخت کنند و البته باید این پرداختها به موقع انجام شود. در حال حاضر بزرگترین ضعف بیمه‌های پایه‌ کشور در این دو بخش است و به همین دلیل است که کارآیی ‌شان را تا حد زیادی از دست داده‌آند.

* بیمه‌های تکمیلی در این زمینه چقدر نقش داشته‌اند؟

** بر اساس آماری که گرفته شده 60 تا 70 درصد کسانی که به بیمارستانهای خصوصی مراجعه می‌کنند تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی هستند بیمه‌هایی که بر اساس تعرفه‌های غیر واقعی کار می کنند و جالب است که بدانید بر اساس آماری که از 50 بیمارستان خصوصی در تهران گرفته شده در حال حاضر طلب این بیمارستانها از بیمه‌های خصوصی بین 50 تا 100 میلیارد تومان است یعنی هر کدام نزدیک به دو تا سه میلیارد طلب دارند. در این شرایط بیمارستانها چرخشان نمی‌چرخد. بیمار هم حق دارد می‌‌رود بیمارستان یک معرفی‌نامه بیمه تکمیلی دارد و انتظار دارد که هزینه‌هایش به صورت کامل از سوی شرکت بیمه پرداخت شود ولی این اتفاق هرگز رخ نمی‌دهد بنابراین نارضایتی همچنان باقی خواهد ماند